فصل دوم- مروری بر سوابق تحقیق29
2-1 سوابق تحقیق29
فصل سوم- روش انجام کار35
3-1 اقدامات ایمنی35
3-2 جمع آوری و انتقال نمونه36
3-3 آماده سازی نمونه38
3-3-1 آلودگی زدائی38
3-3-1-1 هضم و آلودگی زدائی به روش پتروف39
3-3-2 خنثی سازی40
3-4 تهیه ی گسترش از نمونه ی مایع پلور41
3-5 رنگ آمیزی41
3-5-1 رنگ امیزی زیل نلسن42
3-5-1-1 ساخت رنگ فوشین42
3-5-1-2 مرحله ی رنگ بری-ساخت محلول رنگ بر43
3-5-1-3 رنگ زمینه44
3-6 بررسی و گزارش نتیجه ی لام45
3-7 کشت49
3-7-1 روش ساخت محیط کشت لوون اشتاین جنسن49
3-7-1-1 مخلوط یکنواخت تخم مرغ49
3-7-1-2 محلول نمکی50
3-7-1-3 محلول مالاشیت گرین50
3-7-2 منعقد نمودن محیط52
3-8 انجام کشت نمونه ی مایع پلور53
3-9 بررسی و جوابدهی نتیجه ی کشت57
3-9-1 جدول زمانی بررسی کشت57
3-9-2 بررسی منظره ی ماکروسکوپی کشت57
3-9-3 خواندن کشت و ثبت نتایج58
3-10 اندازه گیری غلظت اینترفرون گاما در نمونه ی پلور بیماران58
3-10-1 اجزای موجود در کیت الایزا59
3-10-2 نمونه های مناسب جهت بررسی60
3-10-3 رقیق سازی محلول استاندارد60
3-10-4 روش کار-تلقیح نمونه62

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

3-10-5 اساس تست62
3-10-6 مراحل انجام تست64
3-10-6-1 چاهک بلانک64
3-10-6-2 چاهک های استاندارد64
3-10-6-3 چاهک های نمونه64
3-10-6-4 تهیه ی محلول شستشو64
3-10-6-5 شستشو64
3-10-6-6 ایجاد رنگ65
3-10-6-7 توقف واکنش65
3-10-7 فرایند اندازه گیری66
3-11 تعیین میزان فعالیت آنزیم آدنوزین دی آمیناز66
3-11-1 اجزای تشکیل دهنده ی کیت آدنوزین دآمیناز66

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب(به صورت کاملا تصادفی و به صورت نمونه) با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود-این مطالب صرفا برای دمو می باشد

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

3-11-2 اساس واکنش68
3-11-3 اتوآنالایزر69
3-11-3-1 قسمت های تشکیل دهنده ی دستگاه اتوآنالایزر70
3-11-3-2 رویه ی تست برای دستگاه هیتاچی73
3-11-4 محدودیت ها در طی فرایند اندازه گیری73
3-11-5 خواندن نتایج73
فصل چهارم- یافته ها و نتایج74
4-1 نتایج مطالعه ی میکروسکوپی75

4-2 نتایج کشت75
4-3 نتایج تست الایزا جهت سنجش غلظت اینترفرون گاما76
4-4 نتایج حاصل از بررسی فعالیت آدنوزین دآمیناز80
فصل پنجم- بحث و جمع بندی85
5-1 بحث85
5-2 جمع بندی91
5-3 پیشنهادات93
چکیده انگلیسی101
فهرست شکل
شکل 1-1 ساختمان دیواره ی سلولی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ………………………………………………………. 6
شکل 1-2 کنترل تکثیر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در بافت ریه ……………………………………………………….. 11
شکل 1-3 تشکیل گرانولوما در پی عفونت اولیه با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس …………………………………….. 11
شکل 1-4 محل ضایعه ی اولیه، ضایعات گرانولوماتوز در بافت ریه ………………………………………………….. 12
شکل 1-5 نمایش حفره ی سلی در بافت ریه …………………………………………………………………………………. 13
شکل 1-6 نمایش کلی از آسیب زائی در عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ……………………………………. 14
شکل 1-7 رادیوگراف قفسه ی سینه در بیمار آلوده به سل جنبی ………………………………………………………… 16
شکل 1-8 نمایش بافت ریه، جنب و تراوش جنبی ناشی از سل …………………………………………………………. 17
شکل 1-9 باسیل های اسید فست در نمونه ی خلط پس از رنگ آمیزی زیل نلسن ………………………………… 18
شکل 1-10 محیط کشت لوون اشتاین جنسن ………………………………………………………………………………….. 20
شکل 1-11 کلونی های مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بر روی محیط کشت لوون اشتاین جنسن ………………… 21
شکل 1-12 تصویری شماتیک از اساس تست الایزای ساندویچ ………………………………………………………….. 25
شکل 1-13 آنزیم آدنوزین دآمیناز و دِآمینه شدن آدنوزین به اینوزین ……………………………………………………. 26
شکل 3-1 هود کلاس 2 …………………………………………………………………………………………………………………. 36
شکل 3-2 چگونگی خارج نمودن مایع جنب از بیمار ………………………………………………………………………… 37
شکل 3-3 نمونه ی مایع پلور ………………………………………………………………………………………………………… 38
شکل 3-4 کاغذ pHسنج ………………………………………………………………………………………………………………… 40
شکل 3-5 مرحله ی اول رنگ آمیزی زیل نلسن ……………………………………………………………………………….. 43
شکل 3-6 مرحله ی دوم رنگ آمیزی زیل نلسن ………………………………………………………………………………. 44
شکل 3-7 مرحله ی آخر رنگ آمیزی زیل نلسن ……………………………………………………………………………… 45
شکل 3-8 نمونه ی لام رنگ آمیزی شده به روش زیل نلسن از نمونه ی مایع پلور ………………………………. 46
شکل 3-9 تصویر رنگ آمیزی شده ی باسیل سل …………………………………………………………………………….. 47
شکل 3-10 معادل سازی ابعاد گستره با تعداد میدان میکروسکوپی قابل بررسی ……………………………………. 48
شکل 3-11 مراحل ساخت مخلوط یکنواخت تخم مرغ برای ساخت محیط لوون اشتاین جنسن ……………. 49
شکل 3-12 مواد مورد استفاده جهت ساخت محلول نمکی ……………………………………………………………….. 50
شکل 3-13 محلول مالاشیت گرین ……………………………………………………………………………………………….. 51
شکل 3-14 مراحل ساخت محیط لوون اشتاین جنسن ………………………………………………………………………. 52
شکل 3-15 منعقد نمودن محیط ها در دستگاه منعقد کننده ………………………………………………………………… 53
شکل 3-16 قرار گرفتن محیط های کشت به صورت مورب در انکوباتور ……………………………………………. 54
شکل 3-17 ظروف مخصوص اتوکلاو و حاوی ضایعات آلوده ی بخش مایکوباکتریولوژی …………………… 55
شکل 3-18 فلوچارت مراحل تهیه ی اسمیر و کشت از نمونه ی مایع پلور …………………………………………. 56
شکل 3-19 تصویر کلونی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در محیط لوون اشتاین جنسن ……………………………. 57
شکل 3-20 تصویر کیت الایزا برای سنجش اینترفرون گامای انسانی ………………………………………………….. 60
شکل 3-21 رقیق سازی محلول استاندارد ……………………………………………………………………………………….. 61
شکل 3-22 جداسازی نمونه های مایع پلور در میکروتیوب های استریل …………………………………………….. 62
شکل 3-23 اساس تست الایزای ساندویچ ………………………………………………………………………………………. 63
شکل 3-24 تلقیح نمونه و معرف های کیت در چاهک های الایزا …………………………………………………….. 65
شکل 3-25 کیت تجاری Diazyme® جهت اندازه گیری فعالیت آنزیم ADA …………………………………….. 67
شکل 3-26 واکنش انجام شده در اندازه گیری ADA ……………………………………………………………………….. 69
شکل 3-27 دستگاه اتوآنالایزر هیتاچی ……………………………………………………………………………………………. 70
شکل 3-28 مراحل Set up کردن دستگاه هیتاچی ……………………………………………………………………… 71 و 72
شکل 3-29 فرآیند انجام اندازه گیری ADA ……………………………………………………………………………………. 73
نمودار 4-1 منحنی استاندارد بر اساس غلظت اینترفرون گاما و جذب نوری محلولهای استاندارد …………… 77
فهرست جداول
جدول 1-1 بیماریزایی مایکوباکتریوم ها در میزبان های مختلف …………………………………………………………… 7
جدول 3-1 خلاصه ای از الزامات سطوح ایمنی ………………………………………………………………………………… 35
جدول 3-2 روش خواندن اسمیرهای رنگ آمیزی شده ……………………………………………………………………… 48
جدول 3-3 چگونگی خواندن و گزارش نتایج کشت ……………………………………………………………………….. 58
جدول 3-4 اجزای موجود در کیت الایزا ……………………………………………………………………………………….. 59
جدول 3-5 دستورالعمل ساخت محلول های استاندارد در کیت الایزا ………………………………………………… 61
جدول 3-6 اجزای تشکیل دهنده ی معرف 1 در کیت Diazyme® …………………………………………………… 67
جدول 3-7 اجزای تشکیل دهنده ی معرف 2 در کیت Diazyme® …………………………………………………… 68
جدول 4-1 اطلاعات فردی مربوط به بیماران …………………………………………………………………………………… 75
جدول 4-2 اطلاعات مربوط به غلظت و جذب نوری محلول های استاندارد تکنیک الایزا …………………….. 76
جدول 4-3 میزان جذب نوری و غلظت IFN-γ محاسبه شده در نمونه ی مایع پلور بیماران ………………….. 77
جدول 4-4 محاسبه ی میانگین و انحراف از معیار جامعه بر اساس غلظت IFN-γ ……………………………….. 79
جدول 4-5 مقایسه ی جامعه ی پلورزی سلی و جامعه ی مورد مطالعه ی ما از نظر غلظت IFN-γ ………… 79
جدول 4-6 مقایسه ی گروه پلورزی بدخیم و جامعه ی مورد مطالعه از نظر غلظت IFN-γ ………………….. 80
جدول 4-7 مقایسه ی متوسط غلظت IFN-γ در گروه غیر سل غیر بدخیم با گروه مورد مطالعه …………….. 80
جدول 4-8 میزان فعالیت ADA در مایع پلور بیماران ……………………………………………………………………….. 80
جدول 4-9 مشاهده ی میانگین و انحراف از معیار فعالیت ADA در گروه مورد مطالعه ………………………… 82
جدول 4-10 مقایسه متوسط فعالیت ADA عفونت های غیر توبرکلوزیسی………………………………………….. 82
جدول 4-11 مقایسه ی متوسط فعالیت ADA در جمعیت مورد مطالعه و گروه بدخیمی ………………………… 83
جدول 4-12 مقایسه ی گوه مورد مطالعه و پلورال افیوژن سلی از لحاظ متوسط فعالیت ADA ……………….. 83

چکیده
سل یکی از کهن ترین بیماری های شناخته شده در انسان است که یک عامل عمده ی مرگ و میر در سراسر دنیا به شمار می رود. طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2012 میلادی، حدود 8/8 میلیون نفر جدید به این بیماری مبتلا شده و حدود 1/1 میلیون نفر در اثر این بیماری جان سپردند. این بیماری ناشی از یک باکتری متعلق به مجموعه ی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس 1 است که نوعاً ریه ها را درگیر می کند. معمولاً سل به 2 گروه ریوی و خارج ریوی تقسیم می شود. از آنجائیکه تشخیص سل در فضای جنب به خودی خود بسیار دشوار است و نیز با توجه به اینکه تست های روتین مثل اسمیر، کشت و PCR حساسیت و اختصاصیت کافی در تشخیص سل و پلورال افیوژن ناشی از آن ندارند، از میان انواع سل خارج ریوی این مطالعه با تمرکز بر بررسی روش های تشخیصی سریع تر و اختصاصی تر سل پلور انجام گردید و نمونه ی مایع پلور 45 بیمار که با علائم بالینی مشکوک به سل پلور از فروردین تا آبان ماه سال 1393 به آزمایشگاه های سطح شهر تهران مراجعه نموده بودند، مورد ارزیابی قرار گرفت. از میان روش هایی که امروزه به نظر می رسد بتوان از آنها جهت تشخیص سریعتر سل پلور استفاده نمود، اندازه گیری میزان فعالیت آنزیم آدنوزین دآمیناز و نیز سایتوکاین هایی نظیر اینتر فرون گاما است که از مهمترین تنظیم کننده های سیستم ایمنی به شمار می آید. بررسی های میکروبی بر روی نمونه ی مایع پلور شامل تهیه ی اسمیر و کشت انجام شد. اندازه گیری اینترفرون گاما در مایع پلور به روش الایزا انجام گردید. جهت سنجش میزان فعالیت آنزیم آدنوزین دآمیناز، سوبسترای آدنوزین تحت اثر آنزیمADA به آمونیاک و اینوزین تبدیل شده و آمونیاک حاصل با روش رنگ سنجی اندازه گیری شد. از مجموع آنالیزهای انجام شده این طور به نظر می رسد که می توان بالا بودن فعالیت کل ADA را به عنوان یک تست غربالگری در تشخیص پلورال افیوژن سلی از سایر علل پلورال افیوژن دانست؛ اما نمی تواند جایگزین روش استاندارد طلایی (کشت) باشد. از طرف دیگر تیتر اینترفرون گاما با وجود افزایشی که در سل پلور نشان می دهد، می تواند در موارد دیگری به غیر از سل مانند انواع التهاب ها به دلیل تماس بدن با آنتی ژن های باکتری افزایش یابد و لذا نمی توان به طور اختصاصی بالا بودن غلظت اینترفرون گاما را دلیل قطعی بر عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس دانست.
واژگان کلیدی: آدنوزین دآمیناز، اینترفرون گاما، مایع پلور،سل
فصل اول
کلیات
فصل اول- کلیات
1-1 تاریخچه ی بیماری سل
بیماری سل می تواند به شکل های متفاوتی ظاهر شود و حتی استخوان ها را مورد حمله قرار داده و باعث تغییر شکل در استخوان ها گردد. بافت های سخت مانند استخوان ها می توانند باکتری ها را برای هزاران سال در خود حفظ کنند، به طوری که باکتری عامل بیماری سل را می توان در اجساد انسان هایی که در بیش از 4000 سال پیش در اثر سل استخوانی مرده اند، یافت. فراوانی اسکلت های کشف شده با ظاهر استخوان های تغییر شکل یافته ی سلی در مصر قدیم، نشان می دهد که این بیماری در جمعیت آن زمان مصر شایع بوده است. همچنین کشف استخوان های تغییر شکل یافته ی مشابه، متعلق به دوران نوسنگی در مناطق مختلف در کشورهای ایتالیا، دانمارک و نیز کشورهایی در خاورمیانه نشان می دهد که توبرکلوزیس از هزاران سال پیش در سرتاسر دنیا وجود داشته است (Daniel, 2006).
منشاء مایکوباکتریوم توبرکلوزیس عامل ایجاد سل، موضوع بسیاری از بررسی های اخیر بوده است و چنین استنباط می شود که باکتری های موجود در جنس مایکوباکتریوم مانند سایر اکتتینومیست ها ابتدا در خاک وجود داشته اند و سپس برخی از گونه ها خود را با زندگی در پستانداران تطبیق داده اند. احتمالاً اهلی کردن احشام که بین ده هزار تا بیست و پنج هزار سال پیش صورت گرفته است، باعث شده مایکوباکتریوم های بیماریزا از طریق دام های اهلی شده به انسان منتقل شده که در این تطابق با میزبان جدید، باکتری جدید به وجود آمده که بسیار شبیه به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و دارای ارتباط بسیار نزدیکی با آن بوده است و این گونه تصور می شود که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در طی یک جریان یا فرایند تکاملی از مایکوباکتریوم بوویس 2 که باعث ایجاد یک بیماری مشابه سل در احشام می گردد، به وجود آمده است. این فرضیه در حال حاضر به خاطر داده های جدید مورد تردید قرار گرفته است (Marais & Zumla, 2013).
در نوشته های به ثبت رسیده در لوح های گلی آشوری ها در قرن هفتم پیش از میلاد، بیمارانی با سرفه های خونی توصیف شده اند و بقراط در قرن پنجم قبل از میلاد علائم بالینی بیماران با مرض سل (واژه ی یونانی آن Phthisis است) را به صورت سل ریوی، فساد بافت ها، ضعف و لاغری مفرط همراه با درد قفسه ی سینه و سرفه که در اغلب موارد وجود خون در خلط را به همراه دارد توصیف کرده است. فراوانی وقوع و توصیف علائم شبیه به سل تا این زمان نشان می دهد که بیماری در آن دوران شیوع فراوانی داشته است (Restrepo & Schlesinger, 2014).
تصور می شود که احتمالاً بیماری سل از طریق مهاجرت چوپانان گله های گاوهای هندو-اروپایی که با گاوهای آلوده به این باسیل در تماس بوده اند، به دیگر مناطق حمل و انتقال داده شده است (Daniel, 2006; Restrepo & Schlesinger, 2014).
در اواخر نیمه ی قرن نوزدهم، مرگ ومیر ناشی از سل کاهش یافت و این موضوع به طور وسیعی ناشی از رعایت اصول بهداشتی و خانه سازی بوده است. سپس با مهاجرت اروپاییان به دنیای جدید، این بیماری به امریکا نیز وارد شد؛ لیکن میزان مرگ و میر هرگز به سطح آنچه که در اروپا رسیده بود نرسید. کاهش میزان ناتوانی و مرگ ومیر ناشی از سل در خلال قرن بیستم در کشورهای پیشرفته به دلیل آموزش های بهداشت عمومی، استفاده ی گسترده از واکسن BCG تهیه شده از سویه ی ضعیف شده ی مایکوباکتریوم بوویس و همچنین گسترش و توسعه ی آنتی بیوتیک ها در دهه ی 1950 بوده است (Mandal, 2013). دوره ی آنتی بیوتیک ها در رابطه با بیماری سل توسط کشف استرپتومایسین به وسیله ی شواتز و واکسمن در دهه ی 1940 شروع شد و در درمان بیماری سل مورد استفاده قرار گرفت، که این روند با تولید آنتی بیوتیک های زیاد دیگری مثل ایزونیازید، ریفامپین و پیرازین آمید که در مقابل بیماری سل مؤثر هستند ادامه یافت، ولی نتوانست بیماری را ریشه کن کند(WHO, 2010). علاوه بر آن استفاده ی گسترده از BCG که یک واکسن سویه ی ضعیف شده ی مایکوباکتریوم بوویس بیماریزاست که توسط کالمت و گورین در دهه ی 1920 در پاریس تولید شده بود، نتوانست میزان بروز بیماری سل را در سال های اخیر کاهش دهد و امروزه موارد سل بیش از دوره ها ی قبل است. (Lienhardt, Vernon, & Raviglione, 2010; Yew, Lange, & Leung, 2011)
1-2 عامل بیماری زا – مایکوباکتری
مایکوباکتری ها یا باکتری های اسیدفست 3 ، باکتری های میله ای شکل، بی حرکت و هوازی بوده که اسپور تشکیل نمی دهند. (D. Longo et al., 2011) این باکتری ها خصوصیات بیولو‍‍ژیکی ویژه ای دارند که آنها را از میکروارگانیسم های دیگر متمایز می سازد. این باکتری ها به علت داشتن مواد مومی 4در دیواره ی سلولی خود به سهولت رنگ نمی گیرند، اما به وسیله ی فوشین داغ، از رنگ اشباع شده، به طوری که حذف رنگ به وسیله ی اسید الکل مشکل است. به همین دلیل، آنها را اسید فست یا مقاوم در برابر اسید می نامند. (D. L. Longo, 2013) مایکوباکتریوم توبرکلوزیس می‌تواند در برابر مواد ضد عفونی کننده ضعیف مقاومت کند و می‌تواند در یک شرایط خشک هفته‌ها زنده بماند. در طبیعت، باکتری تنها می‌تواند در داخل سلول یک ارگانیسم میزبان رشد کند، اما مایکوباکتریوم توبرکلوزیس می‌تواند در آزمایشگاه کشت شود. خصوصیت دیگر این گروه از باکتری ها آن است که مایکوباکتری های پاتوژن در محیط کشت سنتزی خیلی آهسته رشد می کنند و حتی عامل بیماری جذام، مایکوباکتریوم لپره 5 را تاکنون موفق نشده اند در محیط آزمایشگاهی کشت دهند. این باکتری هر 20-16 ساعت یک بار تقسیم می شود. سرعت آن در مقایسه با دیگر باکتری ها که معمولاً در کمتر از 1 ساعت تقسیم می شوند آهسته است (Gengenbacher & Kaufmann, 2012)
بیش از 200 گونه از مایکوباکتریوم ها وجود دارند که در اکثر نقاط دنیا پراکنده اند و فقط تعداد کمی از آنها برای انسان و حیوانات نظیر پرندگان، خزندگان و ماهی ها بیماری زا می باشند. مایکوباکتری های پاتوژن که بیشتر از همه مورد توجه قرار دارند شامل باسیل سل نوع انسانی به نام مایکوباکتریوم توبرکلوزیس که میزبان اصلی آن انسان است و باسیل سل نوع گاوی مایکوباکتریوم بوویس که برای انسان، گاو و حیوانات دیگر بیماریزاست (Majoor, Magis-Escurra, van Ingen, Boeree, & van Soolingen, 2011).
1-2-1 مایکوباکتریوم توبرکلوزیس
مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در لامی که از نمونه های انسان تهیه شده است، به صورت باسیل های دراز، مستقیم یا کمی خمیده به طول 3 میکرون و عرض 4/0 میکرون دیده می شوند. این باکتری ها در محیط کشت به صورت اشکال فیلامنتی و کوکسی هم مشاهده می شوند. این باسیل ها فاقد اسپور، باریک و هوازی بوده و در رنگ آمیزی گرم اغلب خنثی هستند. اسید فست بودن این باکتری به طور عمده ناشی از مقدار زیاد اسیدهای مایکولیک، اسیدهای چرب دارای زنجیره ی بلند و اتصالات عرضی و لیپیدهای دیگر دیواره ی سلولی ارگانیسم می باشد. (WHO, 2013b)
1-2-2 اجزای تشکیل دهنده ی دیواره ی سلولی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس
محتویات دیواره ی سلولی مایکوباکتری ها موجب افزایش حساسیت تأخیری و مقاومت در برابر عفونت می شود. به علاوه، این مواد می تواند جایگزین سلول کامل مایکوباکتری گردد. در دیواره ی سلولی مایکوباکتری، اتصال لیپید به آرابینوگالاکتان و پپتیدوگلیکان زیرین موجب نفوذپذیری بسیار کم دیواره ی سلولی می گردد و بدین ترتیب تأپیر گذاری اغلب آنتی بیوتیک ها را کاهش می دهد (شکل 1-1). (Kleinnijenhuis, Oosting, Joosten, Netea, & Van Crevel, 2011; Roy et al., 2014)
شکل 1-1 ساختمان دیواره ی سلولی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس- این شکل نمایی از اجزای مهم تشکیل دهنده ی دیواره ی سلولی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را نشان می دهد.
1-3 بیماری زایی
تفاوت های بسیاری در توانایی مایکوباکتری های مختلف در ایجاد ضایعاتی در میزبان های متفاوت وجود دارد که در جدول 1-1 نشان داده شده است. انسان و خوکچه ی هندی به عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بسیار حساس هستند، در صورتی که پرندگان و چهارپایان به این باکتری ها مقاوم اند.
قدرت بیماری زایی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و مایکوباکتریوم بویس در انسان یکسان است. در کشورهای پیشرفته، مایکوباکتریوم بویس به علت پاستوریزه کردن شیر بسیار کمیاب است. راه ورود دو باکتری فوق به انسان از راه راه تنفسی و گوارشی است. (Philips & Ernst, 2012)

1-3-1 فاکتور طنابی 6
در محیط کشت، سویه های بیماری زای باسیل سل معمولاً طناب های میکروسکوپی 7 را تشکیل می دهند که در آن باسیل های اسید فست به صورت زنجیرهای موازی مانند طناب کنار یکدیگر قرار دارند. وجود طناب با بیماری زایی باسیل سل همراه است. عامل طنابی که از تره هالوز 6-6-دی مایکولات تشکیل شده است موجب می شود که مایکوباکتری بیماریزا به صورت زنجیرهایی مشابه طناب تجمع یابند و آن را می توان به وسیله ی اتر از باسیل بیماریزا استخراج کرد (Welsh et al., 2013). این ماده مانع تخریب گرانول ماکروفاژها شده و در نتیجه، از فاگوسیتوز شدن مایکوباکتری ها جلوگیری می شود. این فاکتور از نقل و انتقال لوکوسیت ها جلوگیری می کند و گرانولوم های مزمنی را تولید می نماید. به همین جهت فاکتور بیماریزایی نام دارد. (Schoenen et al., 2010)
جدول 1 -1 بیماری زایی مایکوباکتری ها در میزبان های مختلف
چهارپایانپرندگانخوکچه هندیانسانانواع مایکوباکتری ها–++++++مایکوباکتریوم توبرکلوزیس+++-++++++مایکوباکتریوم بویس—+++مایکوباکتریوم کانزاسی-+++-+مایکوباکتریوم اویوم-اینتراسلولار—+مایکوباکتریوم فورتوئیتوم—++مایکوباکتریوم لپره
1-4 انتقال باسیل سل به انسان
مایکو باکتریوم توبرکلوزیس غالباً از طریق قطراتی که در اثر سرفه، عطسه و یا در حین صحبت کردن توسط فرد مبتلا به عفونت سل ریوی در هوا پراکنده می شوند به دیگران منتقل می گردد. قطرات کوچک به سرعت خشک می شوند، کوچکترین قطرات (با قطر کمتر از 5 تا 10 میکرومتر) ممکن است برای چندین ساعت در هوا معلق باقی بمانند و هنگامی که استنشاق می شوند به راه های هوایی انتهایی برسند. ممکن است در هر بار سرفه کردن حدود 3000 ذره ی عفونی پراکنده شوند. طرق دیگر انتقال باسیل سل، نظیر پوست یا جفت، غیر شایع می باشند و از نظر همه گیر شناسی چندان قابل ملاحظه نیستند (D. L. Longo, 2013). از میان عوامل مهم تعیین کننده در انتقال می توان به احتمال تماس با فرد مبتلا، میزان قرابت و مدت تماس، شدت عفونت در فرد مبتلا و محیط این تماس اشاره کرد. مطالعات متعدد صورت گرفته بر روی تماس های نزدیک نشان داده است مبتلایانی که خلط آنها حاوی باسیل های اسید فست، قابل مشاهده توسط میکروسکوپ می باشد، بیشترین نقش را در گسترش عفونت ایفا می کنند (D. L. Longo, 2013).
کوتاه سخن اینکه خطر اکتساب عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بیشتر بوسیله ی عوامل خارجی تعیین می گردد. به دلیل تأخیر مراقبت و تشخیص ، تخمین زده می شود که در مناطقی با شیوع بالا یک فرد AFB مثبت پیش از تشخیص تا 20 نفر را آلوده سازد.
1-5 روند بیماری سل
سیر بیماری سل در بسیاری از موارد از یک الگوی عمومی که توسط والگرن 8 شرح داده شده است پیروی می کند، وی جزئیات پیشروی و نتیجه ی بیماری سل را به چهار مرحله تقسیم کرده است:
مرحله ی اول- از 3 تا 8 هفته پس از ورود مایکوباکتریوم توبرکلوزیس توسط آئروسل های استنشاق شده به حبابچه های ریوی شروع می شود، باکتری ها توسط جریان لنفاوی به غدد لنفاوی ناحیه ای در ریه ها انتشار پیدا می کنند و کانون اولیه یا گان 9 تشکیل می گردد. در این زمان است که پاسخ به توبرکولین رخ می دهد (Behr & Waters, 2014).
مرحله ی دوم- حدود 3 ماه به طول می انجامد که توسط ورود باکتری های عامل بیماری از طریق جریان خون به قسمت های دیگر ریه ها و نیز اندام های دیگر مشخص می شود، در برخی افراد در این زمان بیماری می تواند به شکل مننژیت سلی یا سل ارزنی حاد و کشنده (سل منتشر شونده) اتفاق افتد.
مرحله ی سوم- در طی این مرحله تورم پرده ی جنب یا التهاب سطوح ریوی می تواند رخ دهد که 3 تا 7 ماه پایدار می ماند و سبب ایجاد درد شدید قفسه ی سینه می شود، با این حال وقوع این مرحله میتواند تا 2 سال به تأخیر بیفتد. این طور تصور می شود که به وجود آمدن این حالت به خاطر انتشار خونی و رها شدن باکتری ها درون فضای پلور و تجمع باکتریایی در قسمت تحتانی در فضای ریه می باشد. در این حالت احتمالاً باکتری های آزاد یا فراورده های آنها با جزء CD4 لنفوسیت های T حساس شده، واکنش نشان داده که این عمل سبب جذب باکتری ها و سپس ازدیاد و تکثیر آنها و آزاد ساختن سایتوتوکسین های التهابی می شود.
مرحله ی چهارم- در آخرین مرحله یا مرحله ی رفع کمپلکس ابتدائی 10 بیماری فاقد پیشرفت می باشد و ممکن است تا 3 سال ادامه یابد. در این مرحله توسعه ی بیماری بسیار آهسته و کند بوده و آسیب های ایجاد شده ی خارج ریوی در برخی افراد مشاهده می شود. هرچند بیشتر افرادی که به باکتری آلوده می شوند، پیشرفت بیماری را نشان نمی دهند. مشخص شده است که یک سوم افراد HIV منفی دارای عفونت هستند و از این تعداد 3 تا 5 درصد از آنها بیماری سل را در سال اول نشان می دهند و 3 تا 5 درصد از افرادی که به عامل بیماری مبتلا شده اند نیز علائم بیماری را در مراحل بعدی زندگیشان (پس از 1 سال) نشان می دهند. بهتر است این طور بیان کنیم که احتمالاً اکثر موارد بیماری سل ایجاد شده در بالغین HIV منفی به دلیل فعال شدن مجدد عفونت قبلی باشد.(Light, 2011) در ادامه به تفصیل در مورد پاسخ ایمنی بدن در مقابل عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس توضیح داده می شود.
1-6 واکنش ایمنی نسبت به سل
1-6-1 تماس و عفونت اولیه
زمانی که بیماران مبتلا به سل ریوی صحبت و به ویژه سرفه یا عطسه می کنند، از قطرات حاصل از ریه ی آنان تولید آئروسل هایی می شود که هرکدام از آنها حاوی تعدادی باسیل می باشد. وقتی که قطرات آلوده وارد هوا می شوند، سریعاً خشک شده و بسیار سبک می شوند، در حالی که هنوز واجد باسیل های زنده ای هستند که در هوا معلق است و در یک فضای بسته می تواند برای مدت زمان طولانی باقی بمانند. این باسیل ها قادرند برای ساعت های متمادی در تاریکی زنده بمانند و به شدت عفونت زا هستند. (Kleinnijenhuis et al., 2011) زمانی که ذرات عفونی از طریق تنفس وارد ریه ی آنان گردد، ذرات بزرگتر در موکوس نازوفارنکس یا شاخه ی تراکئوبرونشیال رسوب کرده و توسط مژه های این ناحیه ی مخاطی پاکسازی و دفع می شوند، لیکن ذرات کوچکتر با قطری کمتر از چند میکرون می توانند به حبابچه های ریوی نفوذ کنند. هنگامی که تعداد کمی از باسیل های سل ویرولانت به حبابچه های ریوی یک فرد سالم نفوذ می کند، توسط ماکروفاژهای حبابچه ای فاگوسیته شده و در آن تکثیر می یابد. سپس ماکروفاژهای دیگر و مونوسیت ها نیز به محل جذب می شوند و در فرایند دفاع علیه عفونت مشارکت می کنند. “کانون عفونی” حاصله از سلول های التهابی، ساخته شده و به عنوان کانون اولیه 11 اطلاق می گردد. (Chakrabarti & Davies, 2006) باسیل ها وآنتی ژن هایی که توسط آنها آزاد می گردد، توسط ماکروفاژها به نزدیک ترین غده ی لنفاوی نفوذ می کند. لنفوسیت های T در درون غده ی لنفاوی، آنتی ژن های مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را شناسایی می کنند و سپس به لنفوسیت های T اختصاصی تغییر شکل می یابند و در نتیجه موجب آزاد شدن لنفوکاین ها و فعال شدن ماکروفاژهایی می شوند که رشد باسیل های فاگوسیتوز شده را مهار می کند. (Ernst, 2012; Philips & Ernst, 2012)
ماکروفاژهای حبابچه ای، مونوسیت ها و سلول های دندریتی در فرآوری و ارائه ی آنتی ژن ها به لنفوسیت های T – عمدتاً سلول های T +CD4 – حیاتی هستند که نتیجه آن فعال شدن و تکثیر لنفوسیت های T +CD4 است که در دفاع میزبان علیه M .توبرکلوزیس حیاتی هستند (شکل 1-2) (Ahmad, 2010). نقص کمی و کیفی سلول های T +CD4 ، ناتوانی افراد مبتلا به عفونت با HIV را در مهار تکثیر مایکوباکتریوم توجیه می کند. لنفوسیت های +CD4 فعال شده ، می توانند به سلول های TH1 و TH2 تولیدکننده ی سایتوکین تمایز یابند. سلول های TH1 CD4+ تولید اینترفرون گاما- که یک فعال کننده ی ماکروفاژ و مونوسیت می باشد- و IL-2 می کنند. (Dorhoi, Reece, & Kaufmann, 2011; Ernst, 2012; Light, 2011) واکنش های متقابل این سیتوکین ها و تنظیم متقاطع آنها پاسخ میزبان را تعیین می کنند. اگرچه نقش سیتوکین ها در پیشبرد نابود ساختن مایکوباکتریوم داخل سلولی به تمامی روشن نشده است، IFN-γ ممکن است ترشح واسطه های نیتروژن فعال را تحریک کند و ژنهایی را که در باکتری کشی مؤثرند تنظیم نماید. اینترفرون گاما همچنین فاگوسیتوز مایکوباکتری های آزاد را افزایش می دهد. (Yurt et al., 2014)
شکل 1-2 کنترل تکثیر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در بافت ریه بوسیله ی لنفوسیت های T
سپس بافت ملتهب که در کانون اولیه شکل گرفته است، توسط بافت زخم فیبری که در آن ماکروفاژهای حاوی باسیل ها، جدا شده و مرده اند، جایگزین می شود. کانون اولیه، محل نکروز کازیفیه (نکروز پنیری شده) است که اختصاصی سل محسوب می شود (شکل 1-3). این کانون حاوی 1000 تا 10000 باسیل است که معمولاً قدرت بقاء آنها کاهش یافته و به آهستگی تکثیر می یابند. برخی از باسیل ها می توانند ماه ها یا سال ها زنده بمانند که این باسیل ها با عنوان باسیل های نهفته شناخته می شوند (شکل 1-4) (Gengenbacher & Kaufmann, 2012) .

شکل 1-3 تشکیل گرانولوما در پی عفونت اولیه با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس
شکل 1-4 محل ضایعه ی اولیه، ضایعات گرانولوماتوز در بافت ریه
آزمایشات و تجارب صورت گرفته در حیوانات نشان دهنده ی آن است که به طور میانگین 2 تا 3 هفته پس از عفونت تجربی، ایمنی هومورال و با واسطه ی سلولی (ازدیاد حساسیت نوع تأخیری) به طور همزمان رخ می دهد. در حقیقت در شمار کمتری از بیماران ، پاسخ فعال کننده ی ماکروفاژها ضعیف است و رشد مایکوباکتریوم تنها از طریق واکنش ازدیاد حساسیت تأخیری شدید مهار می شود، که خود موجب تخریب بافتی ریه می گردد . این ضایعات تمایل دارند بزرگتر شوند و به طور پیشرونده ای موجب تخریب بافت احاطه کننده ی خود شوند. در مرکز ضایعه ، مواد پنیری شکل تبدیل به مایع می شوند. دیواره ی نایژه ها و نیز عروق خونی مورد تهاجم قرار گرفته و تخریب می شوند و حفرات شکل می گیرند (شکل 1-5). مواد پنیری مایع شده حاوی تعداد زیادی باسیل است که از طریق نایژه ها تخلیه می شوند. در داخل حفرات، باسیل های سل تکثیر می شوند و به داخل راه های هوایی گسترش یافته و از طریق حرکات بازدمی مثل سرفه یا صحبت کردن در محیط تخلیه می گردند (Houston & Macallan, 2014). در مراحل اولیه ی عفونت، معمولاً باسیل ها توسط ماکروفاژها به غدد لنفاوی موضعی انتقال می یابند و از آنجا به جریان برگشت وریدی مرکزی دسترسی پیدا می کنند، از آنجا دوباره در ریه ها کاشته می شوند و همچنین ممکن است از طریق گردش خون سیستمیک در کل بدن و فراتر از گردش خون ریوی گسترش یابند (شکل 1-6). ضایعات حاصله ممکن است سیری مانند ضایعات ریوی را پشت سر گذارند، گرچه بیشتر آنها به سوی بهبودی می روند. (Dorhoi et al., 2011; D. L. Longo, 2013)
شکل 1-5 نمایش حفره ی سلی در بافت ریه ی فرد مبتلا به سل ریوی در پی واکنش ازدیاد حساسیت از نوع تأخیری در مقابل عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس

1-6-2 ظهور کانون ثانویه
قبل از اینکه واکنش ایمنی ظاهر شود، باسیل ها از کانون عفونی اولیه یا از نزدیکترین غده ی لنفاوی توسط سیستم لنفاوی وارد جریان خون شده و سپس از طریق جریان خون به درون بدن منتشر می گردند. پس از آن کانون ثانویه ی عفونت که حاوی تعداد محدودی از باسیل هاست بویژه در غدد لنفاوی، غشاهای مترشحه، مننژها، استخوان ها، کبد، کلیه ها و ریه ها تشکیل می شود، ولی به زودی پس از ایجاد یک پاسخ ایمنی، بیشتر این کانون ها، خودبخود بهبود می یابند. با این حال تعدادی از باسیل ها ممکن است در کانون های ثانویه برای ماهها یا حتی سالها به صورت نهفته باقی بمانند. (Philips & Ernst, 2012)
اگرچه جداسازی ارگانیسم های کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس نشان دهنده ی عفونت می باشد، پزشک بایستی در موارد جداسازی مایکوباکتریوم های آتیپیک علائم بالینی بیمار را بررسی کند، به عبارت دیگر بایستی مشخص کند که باکتری جدا شده عامل عفونت است و یا تنها در موضع کلونیزه شده است. زیرا توانایی بیماریزایی این باکتری ها متفاوت است و ممکن است در یک فرد بدون ایجاد عفونت، کلونیزه شوند.
شکل 1-6 نمایش کلی از آسیب زایی در عفونت اولیه و پسا اولیه با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس
1-7 انواع سل
معمولاٌ سل به 2 گروه ریوی و خارج ریوی یا هر دو تقسیم می شود. پیش از شناخت عفونت HIV ،حدود 80% موارد سل محدود به شش ها بود ، اما تا دو سوم موارد سل در مبتلایان به ایدز شامل عفونت های توأم ریوی و خارج ریوی و یا ابتلای خارج ریوی به تنهایی می باشد. مایکوباکتریوم توبرکلوزیس معمولا در ریه ها ایجاد عفونت می کند، اما در یک سوم موارد ممکن است اندام های غیراز ریه ها را نیز درگیر نماید.
1-7-1 سل ریوی
سل ریوى را مى‌توان به دو دسته سل اولیه و سل پس از درگیرى اولیه تقسیم نمود.
اگر یک عفونت سل فعال شود، در حدود ۹۰٪ از مردم در ریه‌ها بروز می‌کند. علائم می‌تواند شامل درد قفسه سینه و سرفه‌های طولانی باشد که تولید خلط می‌کنند. در حدود ۲۵٪ از افراد هیچ علائمی ندارند (یعنی آنها «بدون علامت» باقی می‌مانند). گاهی اوقات، افراد دچار سرفه‌های خونین در مقادیر کم می‌شوند. سل می‌تواند تبدیل به یک بیماری مزمن شده و باعث زخم‌های گسترده در نرمه فوقانی ریه‌ها شود. قسمت فوقانی ریه‌ها بیشتر تحت تأثیر قرار می‌گیرند. دلیل آن به طور کامل روشن نیست. شاید قسمت فوقانی ریه‌ها به دلیل جریان هوای بهتر یا خروجی ضعیف غدد لنفاوی بیشتر تحت تأثیر قرار می‌گیرند (Philips & Ernst, 2012).
1-7-2 سل خارج ریوی
در ۱۵–۲۰٪ از موارد فعال، عفونت به خارج از اندام‌های تنفسی گسترش می‌یابد که باعث بروز انواع دیگر سل می‌شود. به سلی که خارج از اندام‌های تنفسی رخ می‌دهد، «سل خارج ریوی» گفته می‌شود. سل خارج ریوی به طور معمول در افرادی که دچار نقص سیستم ایمنی هستند و کودکان رخ می‌دهد. سل خارج ریوی در بیش از ۵۰٪ از افرادی که HIV دارند دیده می‌شود (Kawkitinarong, Dumrongpiwat, & Sittipunt, 2011). مکان‌های عفونت قابل توجه خارج ریوی عبارتند از: سیستم عصبی مرکزی (در مننژیت سلی)، جنب (در سل جنبی یا پلور) و سیستم لنفاوی (در سل غدد لنفاوی گردن). از میان مکان‌های دیگر سل خارج ریوی در دستگاه ادراری تناسلی (در سل ادراری تناسلی) و در استخوان‌ها و مفاصل (در سل ستون فقرات) نیز اتفاق می‌افتد. هنگامی که این بیماری در استخوان هم گسترش می‌یابد، آن را به عنوان «سل استخوانی» نیز می‌شناسند، که نوعی از استئومیلیت (کورک استخوانی) می‌باشد. یک نوع بالقوه جدی تر و شایع سل، سل «منتشر» نام دارد، که معمولاً به عنوان سل ارزنی یا میلیاری شناخته شده است. سل ارزنی در حدود ۱۰٪ از موارد سل خارج ریوی را تشکیل می‌دهد (Chandir et al., 2010).
مطالعه ی حاضر در جهت شناسایی و مقایسه ی روش های مختلف تشخیص سل پلور (سل جنبی) انجام گرفته است؛ لذا در ادامه به توصیف سل پلور و علائم بالینی حاصل از آن پرداخته شده است.
1-7-2-1 سل پلور
درگیری جنب در سل اولیه حدود 20% از موارد سل خارج ریوی را در ایالات متحده و جاهای دیگر شامل می شود. پلورال افیوژن (تراوش جنبی) جدا شده معمولاً عفونت اولیه ی اخیر را نشان می دهد و تجمع مایع در فضای جنبی نمایانگر یک پاسخ ازدیاد حساسیتی به آنتی ژن های مایکوباکتری است. بسته به گستره ی واکنش، تراوش ممکن است اندک و غیر قابل ملاحظه بوده و خود بخود بهبود یابد و یا آنقدر حجیم باشد که تولید تب ، درد پلورتیک و تنگی نفس کند (شکل 1-7). (Chakrabarti & Davies, 2006; Frank, 2013)
شکل 1-7 رادیوگراف قفسه ی سینه در یک بیمار آلوده به عفونت HIV و سل جنب – تراوش جنبی قابل ملاحظه ای در سمت چپ دیده می شود.
1-7-2-2 تظاهرات بالینی ناشی از سل پلور
یافته های حاصل از معاینه ی بالینی ناشی از پلورال افیوژن عبارتند از : صدای گنگ ناشی از دق کردن و یا فقدان صدای تنفسی. در تصویر قفسه ی سینه تجمع مایع در فضای جنب مشاهده می شود و تا یک سوم موارد نیز ضایعات پارانشیمی مشاهده می گردد (شکل 1-8). (Kawkitinarong et al., 2011)
به منظور تعیین ماهیت مایع و تمایز آن از تظاهرات علل دیگر ، می بایست توراسننتز انجام داد. مایع به رنگ کهربایی و گهگاه خونی است؛ این مایع اگزوداست با غلظت پروتئینی بیش از 50% سرم ، غلظت گلوکز آن طبیعی یا پائین است، PH حدود 3/7 را دارا می باشد و گلبول های سفید خونی در آن قابل مشاهده اند (معمولاً µL /6000-500) (Houston & Macallan, 2014). در مراحل اولیه ی ابتلا به سل جنبی ، ممکن است نوتروفیل ها در آن بیشتر به چشم بخورند، در حالیکه در مراحل بعدی عفونت، لنفوسیت ها یافته های معمول تری هستند. سلول های مزوتلیومی عموماً یا وجود ندارند و یا یافته ای نادر می باشند. باسیل های اسید فست ، در 10-25 درصد از موارد به صورت مستقیم در گستره قابل مشاهده خواهند بود، ولی کشت ها ممکن است برای مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در 75-25 % موارد مثبت شوند. کشت های مثبت در موارد بیماری ثانویه شایع تر است. لیزوزیم هم در تراوش جنبی وجود دارد. (Khan et al., 2013; D. L. Longo, 2013)

دسته بندی : پایان نامه

پاسخ دهید